中医病例病案：中医住院病历书写格式
住院病历书写与格式：
姓名： 性别： 病案号：
年龄： 婚况：
职业： 出生地：
民族： 国籍：
家庭住址： 邮政编码：
入院时间： 病史采集时间：
病史陈述者： 可靠程度：
发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应
按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的
健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：
中医师病例:中医住院病历书写格式
住院病历书写与格式：
姓名： 性别： 病案号：
年龄： 婚况：
职业： 出生地：
民族： 国籍：
家庭住址： 邮政编码：
入院时间： 病史采集时间：
病史陈述者： 可靠程度：
发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应
按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的
健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、癖点、癖斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。
实验室检查(包括特殊检查)
记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。
四诊摘要
把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断
中医诊断：病(症)名
证名
西医诊断：病名
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法
治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
方药
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
辨证调护
指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
实习医师签全名：xxx
住院医师签全名：x
环球网校网名：xxx
住院医师签全名：x
中医完整病历书写范文
姓名：张××性别：女
年龄：36岁民族：汉族
婚况：已婚职业：工人
入院时间：2010年3月8日病史采集时间：2010年3月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。临床实验室
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。临床实验室
胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律-齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统：未见异常。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
医院病历单
医院病历单是医院为患者建立的记录患者诊疗情况的文件。病历单包括患者的个人信息、病史、体检结果、医生的诊断、治疗方案、用药情况等。【摘要】
医院病历单【提问】
医院病历单是医院为患者建立的记录患者诊疗情况的文件。病历单包括患者的个人信息、病史、体检结果、医生的诊断、治疗方案、用药情况等。【回答】
您能补充下吗，我有点不太理解【提问】
病历单是医生们制定治疗方案、了解病情发展趋势和评估疗效的重要依据，也是患者了解自身疾病情况、协助医生进行治疗的必要资料。因此，患者需要认真保管自己的病历单，并在必要时向医生提供。同时，医生也应当严格遵守医疗保密法的规定，确保患者的个人隐私不被泄露。【回答】
医院病历的书写规定是怎么样的
1、病历书写必须客观、真实、准确
2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。因此，我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性，对一些资料了解不清，宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。
2、病历的书写者，必须符合医疗行政部门的有关规定
卫生部的《病历书写基本规范（试行）》规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写，作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的。
3、病历的书写必须在规定的时间内完成
《病历书写基本规范（试行）》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成，如入院志在24小时内完成，首次病情记录在8小时内完成，主治医生查房在48小时内完成，手术记录在24小时内完成，抢救记录在6小时内补记，出院记录在24小时内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。
4、病历书写的内容必须符合法律法规的要求
《病历书写基本规范（试行）》对各种病历资料如住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等的内容、格式作了明确规定，医务人员必须严格按照规要求去书写。
一、医院病历包括哪些资料？
根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门（急）诊病历和住院病历，二者应当标注页码。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。
二、医院的住院病历可以保存多久？
对于门诊病历的保存时间，一要根据《医疗机构病历管理规定》第20条规定：门（急）诊病历案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。二要考虑病历资料利用价值的不同和民法规定权利的最长保护期限为20年的要求。医院过早地销毁病历资料，很可能会伤害患者而且也不利于自己。因此，对医院门（急）诊病历管理，其最低保存期限最好延长到20年。
病历的简介
病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。淳于意籍贯山东临淄，曾任齐太仓令，所以又称仓公。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。汉文帝时，有人诬告淳于意，淳于意被关进了监狱，他的女儿淳于缇萦上书皇帝，要求进宫作奴婢代赎父刑，皇帝看到后十分可怜她，于是，便免了淳于意的罪。在长期的行医的过程中，淳于意深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的，由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难。
关于病历
病例格式（门诊）
检查：患者一周前出现咳嗽，发热，体温38.5度，自服用芬必得后体温下降至37.6度，但咳嗽症状仍然存在，并伴有哮鸣音，咳痰粘稠而不易咯出，至今尚未缓解。
基本检查：T：37度，P：72次/min, BP：90-130mmgh
血常规：WBC：12.1X10^9/L 淋巴细胞15.5% 中性粒细胞 77.6% 红细胞压积 0.385
影像检查：双肺纹理增粗
诊断：支气管肺炎
治疗：注射用头孢拉啶0.5～1.0g/H,每日2次X3天
通宣理肺丸 每日2次X7天
清开灵分散片 每日2次X7天
建议进一步复查。
开病历证明需要什么手续
你好，开病历证明需要提供以下材料和手续：1.就诊医院的诊断证明书或病历记录； 2.身份证明文件，如身份证、护照等； 3.病历证明申请表，需要填写个人基本信息、病历信息等； 4.医疗费用缴纳证明，如医保卡、医疗费用发票等。需要注意的是，不同地区和医院对于病历证明的要求可能会有所不同，具体需要提供哪些材料和手续，可以咨询当地的医院或相关部门。【摘要】
开病历证明需要什么手续【提问】
你好，开病历证明需要提供以下材料和手续：1.就诊医院的诊断证明书或病历记录； 2.身份证明文件，如身份证、护照等； 3.病历证明申请表，需要填写个人基本信息、病历信息等； 4.医疗费用缴纳证明，如医保卡、医疗费用发票等。需要注意的是，不同地区和医院对于病历证明的要求可能会有所不同，具体需要提供哪些材料和手续，可以咨询当地的医院或相关部门。【回答】
你好：我儿子要高考，因为我是浙江的，在四五岁的时候在上海儿童医院动过手术，现在学校要病历证明，请问怎么开病历证明【提问】
您的身份证明文件，如身份证、护照等；患儿的身份证明文件，如出生证、身份证等；患儿的病历记录或手术记录，需要包括手术时间、手术部位、手术方式等信息；医院的出院证明或住院病历记录，需要包括住院时间、治疗方案、医生的诊断等信息。您可以准备好上述材料后，到当地的医院或者原来的上海儿童医院的门诊部门咨询，具体开具病历证明的流程和手续可能会因地区和医院不同而有所不同，需要您亲自咨询。祝愿您的儿子高考顺利！【回答】
病历卡都没有了，十几年了，能开吗【提问】
如果您没有保存患儿的病历卡或者其他相关的医疗证明，您可以尝试联系原来的医院或者医生，询问是否能够提供相关的病历记录或者诊断证明。如果您无法联系到原来的医院或者医生，您也可以到当地的医院咨询，看看是否有其他的途径可以开具病历证明。不过需要注意的是，由于时间较长，有些病历资料可能已经无法找到或者保存不完整，因此开具病历证明可能会比较困难。【回答】
那老师说必须要病历证明才可以参加高考，没有不能参加怎么办【提问】
您可以到教育局去问一问。他们会有解决办法的。【回答】
开病历证明需要什么手续
【法律分析】：先需要提供自己身份证明，如果是住院的，可以去医院复印病历，让当时的主治医生帮助开疾病诊断证明书。如果是门诊，需要带着门诊病历，去医院，找看病的医生开疾病诊断证明书。开病假证明，应到具有资质的正规医院，首先要根据具体病症挂不同科室的号，经门诊医生确诊疾病后，提供治疗方案。要求经治医生开具诊断证明并盖章即可。 【法律依据】：《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 《医疗机构病历管理规定》第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
急求一份内科的完整大病历！！
心内科病历主诉 :反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史 :患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
既往史 ：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 ：出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体 格 检 查
一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 6 3 Ⅲ 7 4 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结
患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
初步诊断 1．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病
内科病例
怀疑：急性早幼粒细胞白血病。
中年妇女，起病急，病程短。主要表现为发热，疲劳和出血倾向。苯接触史。考试发热，肝脾肿大胸骨压痛。辅助检查血常规示白细胞显着较高的骨髓检查发现了大量的早幼粒细胞。
原因尚不清楚，可能与接触苯的化学品。
临床表现：贫血（疲劳，乏力），出血（牙龈出血），感染（发热，咽痛，咳嗽等），白细胞浸润（胸骨压痛，关节肿胀和疼痛，肝脾肿大），辅助检查发现白细胞异常升高。
辅助诊断：进一步行DIC常规，肝，肾功能及电解质，尿常规检查。加做骨髓检查的细胞形态细胞化学，免??疫，PML /RARα融合基因>检查，以明确诊断。动态监测血常规，生化，DIC的结果。
治疗：患者增加白细胞隐瞒口服维甲酸亚砷酸10毫克/天输液喜欢我严密监视，监测相关指标，预防急性早幼粒细胞白血病分化的综合性标志。蒽环类药物（的柔红霉素45mg/m2.d 3D，可酌情下降可能是细胞输注时间延长）化疗的白血细胞继续上升。白细胞减少症后，我视黄酸口服25mg/m2.d。
呼吸道感染症状的患者，根据治疗的患者的中性粒细胞减少的原则，以强大的抗生素，抗干扰能力强。
的血小板计数公平，但很明显，有出血倾向，考虑凝血功能障碍，DIC的检查结果，如新鲜冰冻血浆，冷沉淀等相应的血液制品输液。下降到约20,000病情和治疗血小板输注血小板的变化。
如急性早幼粒细胞白血病分化综合征，这可能是地塞米松10-20毫克/天输液，同时加强呼吸支持治疗。禁用视黄酸，亚砷酸。自由裁量权化疗。
约一月，患者的骨髓进行审查。
护理和健康指导：注意尽量减少感染和出血的风险。干净的软质饮食，保持大便通畅，漱口，坐浴盆，保持良好的通风，应戴口罩。
跪求腮腺炎的病历
病历摘要
患者，女性，30岁，干部，因“发热心悸伴双侧腮腺肿大1+天”于2006年12月27日6:30pm入院。查体:体温38.5℃，心率120次/min，呼吸24次/min，神清，头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。双侧腮下可扪及一约3cm×2cm肿物，质硬、无移动性，无波动感。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音。心率120次/min，心律规则，心音有力，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢肌力、肌张力正常、巴氏征克氏征阴性。辅助检查:血常规wbc16.8×10 9 /L、N 0.72、L 0.28、Hb 110g/L；心电图示：窦性心动过速，S-T段改变。追问病史，其女儿2+周前患流行性腮腺炎，已好转。故考虑诊断为流行性腮腺炎并病毒性心肌炎。立即给予头孢唑啉3.0gbid，病毒唑0.3g qd，消炎抗病毒;果糖10g qd及能量合剂等治疗，并行上氧和心电监护，严格卧床休息。入院第2天体温开始下降至正常，后心悸逐渐减轻，腮下肿物逐渐缩小、变软。第5天患者心电图完全恢复正常。
摘要：1 病历摘要患儿，男，6天，因“双侧腮腺肿1天，发热12h”入院。患儿系第1胎第1产，孕39+2周，正常分娩，出生体重3180g，阿氏评分：1min 9分，5min 10分。6℃，R 38次/min，HR 130次/min，皮肤轻度黄染，双侧腮腺肿大，触之哭闹，前囟平坦，双侧瞳孔正大等圆，对光反射敏感，双侧腮腺管口红肿，颈无抵抗，心肺无异常，腹平......
门诊病历应该怎样书写？
门诊病历病史主要采集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。
入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：1、起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。2、主要症状的发生、发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程序、持续时间、缓解或加剧的因素等。3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系及其发生的时间、特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊疗经过：曾在何时何地就诊，诊断什么病，做过什么重要检查，结果如何；接受过什么治疗，疗效如何。5、一般情况：简要记录发病以来的精神，食欲、睡眠、二便等变化。既往史主要记录从出生至此次患病以前的情况，与现病史无关者可以从简，包括：1、过去一般健康情况：是否多病、体弱？劳动力如何？2、传染病、地方病、寄生虫病病史：按患病先后逐一记录疾病名称、患病日期，症状经过，治疗情况，并发症，后遗症等。3、预防接种及传染病接触史：预防接种的日期，种类。如怀疑患者可能为某种传染病，应详细询问及记录是否与相同疾病患者有过接触。4、外伤及手术史：发生的时间、经过及其后果。5、过敏史：有关药物、食物或特殊物质过敏及过敏性疾病史。6、系统回顾：按下列各系统列出的基本内容逐项询问，如果有阳性发现，应详述发生时间、经过、治疗及效果。凡病人自述的病名应加引号。（1）五官：畏光、眼痛、耳鸣、流脓、鼻衄、鼻阻、牙痛、龈血、咽痛、声嘶等。（2）呼吸系：慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、气喘、盗汗、发热等。（3）循环系：心累、心悸、气促、紫绀、浮肿、胸闷、胸痛、血压高等。（4）消化系：恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、反酸、嗳气、黄疸、血便等。（5）泌尿生殖系：腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿、脓尿、排尿困难、夜尿频多、阴部瘙痒、溃烂等。（6）血液系：龈血、鼻衄、淤点、紫癜、血肿、淋巴结肿大等。（7）内分泌代谢系：怕冷、怕热、食亢、消瘦、多饮、多尿。毛发脱落、性欲减退。（8）骨关节系：红肿、疼痛、畸形、瘘管、动作受限等。（9）神经精神系：抽搐、瘫痪、惊厥、昏迷、精神错乱等。
门诊病历有哪些内容？
包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性）
一
一般情况：
包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
二方面的意义
一是对病人的诊治负责、便于随访
二是可以了解到某些与疾病相关的资料，
作为诊断疾病的参考。二
主诉：
病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。
对于主诉
：一是要抓准（病人的陈述往往主次不分）
抓住疾病的主要症结，概括地加以叙述
二是要将主诉所述的症状或体征的部位、性
状、程度、时间等询问清楚，不能含糊、笼统。
记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊断术语）
如：发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。
心慌、胸闷、气短一个月，加重二天。三
现病史：
指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
（疾病的发生、发展、变化及治疗经过）
按如下顺序进行询问：
1．发病情况：
它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
2．病变过程：
询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。
3．诊治情况：
就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等。（治疗的效果及反应如何等）问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论。
四
既往史
既往健康情况
患病情况
以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。
五
个人史
生活经历：出生地、居住地、经历地等
职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工
作年限。
生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。
性格、精神情志
六
婚育史：
已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况
是否育有子女等。（人工及自然流产、有无死胎情况）
七
家族史
双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。
（对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄）
八
月经史：
月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。
记录格式如下：
行经期（天）
初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
